Saiba o que fazer consultando um advogado para negativas de Home Care por planos de saúde ou pelo SUS?
Quando um plano de saúde ou o SUS se recusa a autorizar o serviço de home care — atendimento domiciliar especializado prescrito por médico —, surgem sérias restrições ao direito à saúde, à dignidade e à integridade física e emocional do paciente. Neste artigo abordamos como identificar ilegalidades na negativa, quais fundamentos legais usar, e como um advogado para negativas de home care especializado pode ajudar a reverter essa situação.
O que caracteriza a negativa de home care:
Para saber se houve uma negativa indevida, é preciso entender o que caracteriza o home care e em que situações ele deve ser fornecido:
- Home care é o serviço de atendimento médico‑hospitalar ou de enfermagem em domicílio: cuidados contínuos, administração de medicamentos, fisioterapia domiciliar, suporte respiratório, cuidados paliativos, entre outros.
- A negativa por planos de saúde pode ocorrer por diferentes motivos: ausência de previsão contratual, alegação de que o rol da ANS não contempla o serviço, custo elevado, ausência de indicação médica clara ou alegações de que o paciente “não precisa” do serviço.
- No caso do SUS, a negativa pode se dar porque o programa domiciliar não está disponível na localidade, ou por questões orçamentárias ou administrativas. Mas também pode haver recusa mesmo quando existe indicação médica e o serviço é cabível.
Fundamentação legal para reverter a negativa:
Vários dispositivos legais, normas e decisões judiciais sustentam que a negativa pode ser ilegal:
- Constituição Federal
- O direito à saúde é um direito fundamental no Brasil (art. 196).
- Princípios da dignidade humana, da proteção à vida e à igualdade impedem que se negue tratamento necessário.
- Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998)
- Exige cobertura para tratamentos essenciais conforme contrato e prescrição médica.
- A jurisprudência tem reforçado que cláusulas ou práticas que limitem tratamento prescrito e indicado pelo médico podem ser abusivas se retiram direito essencial.
- Código de Defesa do Consumidor (CDC)
- Protege o usuário contra cláusulas abusivas e práticas que prejudiquem direitos básicos do consumidor.
- Planos de saúde são fornecedores de serviço sob a ótica do CDC, portanto sujeitos às regras de transparência, boa‑fé e cumprimento do contrato.
- Jurisprudência consolidada
- O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que os planos de saúde não podem reduzir atendimento de home care sem indicação médica.
- Há várias decisões que entendem como abusiva a recusa de cobertura de home care quando há prescrição médica, mesmo que o serviço não esteja explicitamente no rol da ANS. Link (https://scon.stj.jus.br/SCON/GetInteiroTeorDoAcordao?num_registro=202500352397&dt_publicacao=22/08/2025)
- Nos casos de negativa do SUS, ações judiciais têm obtido decisões favoráveis quando há relatório médico que comprove a necessidade e quando se demonstra que o paciente não tem condições de custear o serviço. Link: (https://scon.stj.jus.br/SCON/GetInteiroTeorDoAcordao?num_registro=201801977612&dt_publicacao=17/12/2018)
Como proceder: passos práticos.
Se você ou alguém sob seus cuidados teve a negativa de home care, estas são as etapas recomendadas para tentar reverter e procurar advogado para negativas de home care.
| Etapa | O que fazer |
| 1. Obter justificativa por escrito | Peça ao plano ou ao SUS que formalize os motivos da negativa. Isso será essencial em eventual ação judicial. |
| 2. Reunir documentação médica | Relatório do médico assistente, laudos, exames, prescrição médica detalhada indicando a necessidade do home care. Quanto mais clara e técnica for a justificativa, melhor. |
| 3. Verificar contrato & rol da ANS/SUS | Conferir se o plano tem cláusulas que mencionam internação domiciliar, se há carência, se existe previsão no contrato. No SUS, verificar se existe programa domiciliar na região. |
| 4. Esforço administrativo | Fazer pedido formal administrativo, solicitar revisão, recorrer à ouvidoria do plano de saúde ou instância competente do SUS. Muitas vezes isso já gera resultado ou documento para uso posterior. |
| 5. Procurar advogado especializado | Idealmente com experiência em direito da saúde, para analisar o caso, preparar ação judicial com pedido liminar, fundamentar com dispositivos legais, decisões precedentes e jurisprudência. |
| 6. Ação judicial com liminar | Petição inicial solicitando tutela de urgência ou liminar, para que o serviço seja fornecido imediatamente enquanto o processo corre, se houver risco à saúde ou prejuízo grave. |
| 7. Pleito de danos morais ou materiais | Se a negativa causou sofrimento, agravamento da saúde ou despesas não previstas, pode haver direito de indenização. Isso depende do caso. |
Diferenças entre plano de saúde e SUS nesses casos:
| Aspecto | Plano de Saúde | SUS |
| Base contratual | Contrato privado regulado pela Lei dos Planos de Saúde, regulação da ANS, CDC. A recusa deve obedecer a cláusulas contratuais e regulatórias. | Serviço público, regulado por leis de saúde pública, princípios constitucionais, políticas públicas. Depende de recursos públicos e disponibilidade local. |
| Justificação médica | Necessária prescrição médica clara. Se houver indicação por médico assistente, o plano deve avaliar objetivamente. | Também é exigida indicação médica, laudos, relatórios, geralmente perícia ou visita de equipe do programa domiciliar. |
| Disponibilidade geográfica | A operadora pode alegar que o serviço ou rede domiciliar não está disponível naquela localidade. Mas isso geralmente não basta para negar acesso se a alternativa hospitalar causar riscos ou prejuízo. | A localidade pode não ter programa ativo de home care, ou pode haver dificuldades logísticas e orçamentárias. Porém, judicialmente isso não extingue o dever do Estado de fornecer tratamento adequado. |
| Judicialização | Comum. A Justiça brasileira tem entendido de forma bastante favorável ao paciente quando se verifica negativa injustificada. Decisões de STJ e tribunais estaduais apontam para ilegalidade em muitos casos. | Também possível. Ações contra o SUS (mandado de segurança, ação civil pública, ação de obrigação de fazer) têm obtido decisões que reconhecem o direito, inclusive com liminares. |
A negativa de fornecimento de home care por plano de saúde ou pelo SUS não deve ser aceita como algo inevitável. Em muitos casos, ela é ilegal ou abusiva, e há meios eficazes de revertê‑la. Um advogado especializado em direito da saúde poderá:
- fazer uma análise técnica do contrato ou da situação do SUS;
- reunir os documentos necessários;
- entrar com medidas urgentes, como liminares;
- fundamentar ação judicial com base em jurisprudência e leis adequadas;
- buscar indenização quando houver danos.
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