As cláusulas de coparticipação em planos de saúde desempenham um papel importante na regulação dos custos, tanto para as operadoras quanto para os beneficiários.
No entanto, seu uso deve obedecer a limites que garantam o equilíbrio contratual e a proteção dos direitos dos consumidores. Recentemente, a partir de precedente do Tribunal de Justiça do Mato Grosso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o REsp 2.001.108/MT, estabeleceu parâmetros claros para evitar abusos na aplicação dessas cláusulas.
O Papel da Coparticipação
A coparticipação é um mecanismo financeiro de regulação previsto na Lei 9.656/1998. Ela permite que os beneficiários arquem com uma parte dos custos de procedimentos médicos, promovendo a corresponsabilidade no uso dos serviços. Ela é considerada legal pelos tribunais. Apesar disso, deve observar critérios de razoabilidade, como disposto na Resolução Normativa nº 465/2022 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Decisão do STJ
No caso analisado, o STJ decidiu que a cobrança de coparticipação não pode ultrapassar o valor da mensalidade paga pelo beneficiário em um único mês. A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, destacou que é razoável limitar o desembolso mensal do beneficiário a título de coparticipações ao valor da mensalidade normal, evitando que o custo da coparticipação inviabilize o acesso à assistência de saúde ou comprometa a subsistência do consumidor.
Além disso, a cobrança não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador do serviço, reforçando o princípio de proteção ao consumidor contra práticas abusivas.
O Limite da Exposição Financeira
Com base nos princípios do Código de Defesa do Consumidor, a decisão também visa proteger a dignidade do usuário, garantindo previsibilidade e segurança financeira. O STJ considerou que a ausência de limites claros para a coparticipação pode levar a situações de desequilíbrio contratual e restringir o acesso do consumidor aos serviços contratados.
Impactos da Decisão
A decisão do STJ é importantíssima na regulação da coparticipação em planos de saúde, pois reforça que:
- A coparticipação deve ser previamente estipulada no contrato, incluindo valores ou percentuais aplicáveis.
- O percentual de coparticipação deve ser de no máximo 50% do valor pago aos prestadores de serviços de saúde.
- O custo total da coparticipação, em um mês, não pode superar o valor da mensalidade normal do plano.
- Quando a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao valor da mensalidade, até que se atinja o valor total.
Considerações Finais
Aqui não apenas são protegidos os consumidores de práticas abusivas, mas também sai fortalecida a relação contratual ao serem estabelecidos limites objetivos para a regulação financeira dos serviços de saúde.
Imagine-se o paciente que tem gastos altíssimos de coparticipações, mês a mês, em razão de tratamento contínuo de alto custo. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano pode representar a solução para quem estaria decidido por abandonar o tratamento por não ter condições de arcar com as coparticipações. Um verdadeiro alento!
A limitação das coparticipações ao valor da mensalidade é um passo significativo na busca por um sistema de saúde suplementar mais justo e equilibrado, no qual não poderá ocorrer a excessiva exposição financeira dos usuários.
Advogados especializados em planos de saúde e em Direito da Saúde sabem lidar com esse entendimento, que já passou a ser adotado por tribunais de vários Estados. A limitação da cobrança mensal das coparticipações excessivas pode ser pedida na Justiça, motivo pelo qual é essencial estar bem assessorado por um advogado que domine o assunto.
* Se você paga valores excessivos de coparticipações no seu plano de saúde, nossa equipe de advogados especializados poderá lhe dar mais informações sobre seus direitos e analisar o seu caso.
