Direito da Saúde

Introdução: O Que é o Aumento por Faixa Etária nos Planos de Saúde?

O reajuste por faixa etária nos planos de saúde é um dos aumentos mais impactantes para os beneficiários. Ao completar determinadas idades, os usuários podem sofrer um aumento significativo na mensalidade, o que pode inviabilizar a continuidade no plano.

Embora esse reajuste seja permitido, ele precisa respeitar limites estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Muitos consumidores sofrem aumentos abusivos, especialmente ao atingir 59 anos, quando o reajuste pode ultrapassar os limites razoáveis.

Neste artigo, você entenderá como funciona o reajuste por faixa etária, quais são as regras da ANS, como identificar abusividades e o que fazer para contestar valores excessivos.

1. Como Funciona o Reajuste por Faixa Etária?

O reajuste por faixa etária ocorre quando o beneficiário atinge uma idade prevista no contrato e, por isso, a operadora eleva o valor da mensalidade do plano. Esse aumento é baseado no chamado risco atuarial, que considera que, com o avanço da idade, há uma maior probabilidade de o segurado utilizar serviços médicos, justificando o reajuste.

1.1. Faixas Etárias Regulamentadas pela ANS

A Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS estabelece 10 faixas etárias para reajustes de planos contratados após 2004:

- 0 a 18 anos

- 19 a 23 anos

- 24 a 28 anos

- 29 a 33 anos

- 34 a 38 anos

- 39 a 43 anos

- 44 a 48 anos

- 49 a 53 anos

- 54 a 58 anos

- 59 anos ou mais

1.2. Regras Importantes Sobre o Reajuste

- O valor da última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária (0 a 18 anos).

- Os percentuais de reajuste devem estar previstos no contrato e serem aplicados de forma proporcional e não discriminatória.

- Os planos antigos (contratados antes de 2004) não seguem essas regras e podem ter reajustes diferentes, muitas vezes mais abusivos.

2. Quando o Reajuste por Faixa Etária Pode Ser Abusivo?

Embora permitido, o aumento por faixa etária deve obedecer a critérios legais. Algumas práticas das operadoras podem ser consideradas abusivas e passíveis de contestação.

2.1. Exemplos de Reajustes Abusivos

- Aumento desproporcional na última faixa etária: Muitos planos aplicam aumentos altíssimos aos 59 anos, desestimulando a permanência do beneficiário idoso no plano.

- Falta de previsão contratual: Se o contrato não especifica claramente os percentuais e faixas etárias, o reajuste pode ser considerado ilegal.

- Reajuste acumulado de maneira excessiva: Alguns planos aplicam reajustes por faixa etária simultaneamente ao reajuste anual, gerando um aumento desproporcional.

- Aumentos sem justificativa técnica: Se a operadora não comprova, com base em cálculos atuariais, que o aumento é necessário, ele pode ser contestado.

- Violação ao Estatuto do Idoso: O artigo 15, parágrafo 3º, do Estatuto do Idoso, proíbe a discriminação de pessoas com 60 anos ou mais, o que pode incluir aumentos desproporcionais nessa faixa etária.

3. Como Identificar um Reajuste Abusivo?

Antes de contestar um aumento, siga estes passos para identificar possíveis abusos:

- Compare os percentuais de aumento aplicados nas faixas anteriores – Se o reajuste na última faixa for muito maior que os anteriores, pode ser um indicativo de abuso.

- Verifique se os percentuais aplicados estão no contrato – O reajuste só pode ser cobrado se estiver expressamente previsto.

- Solicite informações à operadora – Peça a planilha detalhada do cálculo do reajuste e as justificativas técnicas para o aumento.

4. Como Contestar um Reajuste Abusivo?

Se o seu plano aplicou um aumento abusivo por faixa etária, você pode tomar algumas medidas para reverter a situação.

4.1. Solicite Explicações à Operadora

- Exija a planilha de cálculo e a fundamentação do reajuste.

- Se a operadora não fornecer justificativas plausíveis, prossiga para as próximas etapas.

4.2. Registre uma Reclamação na ANS

A ANS pode intermediar a negociação e exigir esclarecimentos da operadora.

4.3. Acione o Procon e Defensoria Pública

O Procon pode atuar na defesa do consumidor, notificando a operadora sobre o aumento indevido.

A Defensoria Pública pode auxiliar consumidores de baixa renda em processos judiciais contra operadoras de saúde.

4.4. Entre com uma Ação Judicial

Se todas as tentativas administrativas falharem, é possível recorrer à Justiça.

O que pedir em uma ação judicial?

- Revisão do reajuste para um percentual justo.

- Restituição dos valores pagos indevidamente.

- Indenização por danos morais.

Exemplos de Decisões Judiciais
Os tribunais frequentemente consideram abusivos reajustes desproporcionais na última faixa etária.

- TJ-SP: Reduziu um reajuste de 50% para 15%, determinando que o aumento era incompatível com as regras da ANS e com o Estatuto do Idoso.

- STJ: Reafirmou que reajustes desproporcionais para idosos violam o Código de Defesa do Consumidor e podem ser anulados judicialmente.

Conclusão: Proteja Seus Direitos Contra Reajustes Abusivos

O reajuste por faixa etária é uma prática legal, mas precisa seguir critérios objetivos e proporcionais. Se o seu plano de saúde aplicou um aumento desproporcional, você tem direito de contestá-lo e buscar a revisão do valor.

* Caso tenha dúvidas ou precise de ajuda para entrar com uma ação judicial contra reajustes abusivos, entre em contato com nossa equipe especializada. Defenda seus direitos e garanta um plano de saúde justo!