Planos de Saúde: Limitação das Coparticipações ao Valor da Mensalidade
As cláusulas de coparticipação em planos de saúde desempenham um papel importante na regulação dos custos, tanto para as operadoras quanto para os beneficiários.
No entanto, seu uso deve obedecer a limites que garantam o equilíbrio contratual e a proteção dos direitos dos consumidores. Recentemente, a partir de precedente do Tribunal de Justiça do Mato Grosso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar o REsp 2.001.108/MT, estabeleceu parâmetros claros para evitar abusos na aplicação dessas cláusulas.
O Papel da Coparticipação
A coparticipação é um mecanismo financeiro de regulação previsto na Lei 9.656/1998. Ela permite que os beneficiários arquem com uma parte dos custos de procedimentos médicos, promovendo a corresponsabilidade no uso dos serviços. Ela é considerada legal pelos tribunais. Apesar disso, deve observar critérios de razoabilidade, como disposto na Resolução Normativa nº 465/2022 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A Decisão do STJ
No caso analisado, o STJ decidiu que a cobrança de coparticipação não pode ultrapassar o valor da mensalidade paga pelo beneficiário em um único mês. A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, destacou que é razoável limitar o desembolso mensal do beneficiário a título de coparticipações ao valor da mensalidade normal, evitando que o custo da coparticipação inviabilize o acesso à assistência de saúde ou comprometa a subsistência do consumidor.
Além disso, a cobrança não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador do serviço, reforçando o princípio de proteção ao consumidor contra práticas abusivas.
O Limite da Exposição Financeira
Com base nos princípios do Código de Defesa do Consumidor, a decisão também visa proteger a dignidade do usuário, garantindo previsibilidade e segurança financeira. O STJ considerou que a ausência de limites claros para a coparticipação pode levar a situações de desequilíbrio contratual e restringir o acesso do consumidor aos serviços contratados.
Impactos da Decisão
A decisão do STJ é importantíssima na regulação da coparticipação em planos de saúde, pois reforça que:
- A coparticipação deve ser previamente estipulada no contrato, incluindo valores ou percentuais aplicáveis.
- O percentual de coparticipação deve ser de no máximo 50% do valor pago aos prestadores de serviços de saúde.
- O custo total da coparticipação, em um mês, não pode superar o valor da mensalidade normal do plano.
- Quando a coparticipação devida for superior ao valor de uma mensalidade, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, cujo valor máximo se limita ao valor da mensalidade, até que se atinja o valor total.
Considerações Finais
Aqui não apenas são protegidos os consumidores de práticas abusivas, mas também sai fortalecida a relação contratual ao serem estabelecidos limites objetivos para a regulação financeira dos serviços de saúde.
Imagine-se o paciente que tem gastos altíssimos de coparticipações, mês a mês, em razão de tratamento contínuo de alto custo. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano pode representar a solução para quem estaria decidido por abandonar o tratamento por não ter condições de arcar com as coparticipações. Um verdadeiro alento!
A limitação das coparticipações ao valor da mensalidade é um passo significativo na busca por um sistema de saúde suplementar mais justo e equilibrado, no qual não poderá ocorrer a excessiva exposição financeira dos usuários.
Advogados especializados em planos de saúde e em Direito da Saúde sabem lidar com esse entendimento, que já passou a ser adotado por tribunais de vários Estados. A limitação da cobrança mensal das coparticipações excessivas pode ser pedida na Justiça, motivo pelo qual é essencial estar bem assessorado por um advogado que domine o assunto.
* Se você paga valores excessivos de coparticipações no seu plano de saúde, nossa equipe de advogados especializados poderá lhe dar mais informações sobre seus direitos e analisar o seu caso.
