Direito da Saúde

Cobertura de Quimioterapia Oral Fora do Rol da ANS: É Devida?

Cobertura de Quimioterapia Oral Fora do Rol da ANS: É Devida?
Paciente em tratamento de câncer com quimioterapia oral: planos de saúde devem garantir a cobertura mesmo quando o medicamento não está no rol da ANS.

📌 Introdução: Plano de Saúde Pode Negar Quimioterapia Oral Fora do Rol da ANS?

A quimioterapia oral representa um avanço fundamental no tratamento do câncer: mais conforto, menos internações, melhor qualidade de vida. Porém, milhares de pacientes enfrentam o mesmo obstáculo: a negativa do plano de saúde com base no fato de o medicamento não constar no Rol da ANS.

Saiba o que é quimioterapia oral clicando aqui.

Mas afinal, o plano de saúde pode negar quimioterapia oral por não estar no rol da ANS?

A boa notícia é que a Justiça tem decidido que a cobertura é devida, desde que o medicamento seja prescrito por um médico habilitado, tenha registro na Anvisa e seja eficaz, mesmo que esteja fora do rol.

Neste artigo, você entenderá:

  • ✅ O que é quimioterapia oral;
  • ✅ O que diz o STJ sobre o rol da ANS;
  • ✅ Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir;
  • ✅ Como garantir seu direito na Justiça.

💊 O Que É Quimioterapia Oral e Por Que É Tão Importante?

A quimioterapia oral é o tratamento oncológico feito por meio de comprimidos, ingeridos em casa, evitando internações e aumentando a autonomia do paciente.

Ela é indicada para diversos tipos de câncer, como:

  • Câncer de mama
  • Câncer de pulmão
  • Mieloma múltiplo
  • Leucemia
  • Tumores gastrointestinais e ginecológicos

Além de sua eficácia comprovada, os medicamentos orais também reduzem os riscos de infecção hospitalar e têm efeitos colaterais mais previsíveis.

⚖️ A ANS Pode Restringir o Direito ao Tratamento?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão que regula os planos de saúde no Brasil. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS lista tratamentos e medicamentos de cobertura obrigatória pelos planos.

Por muitos anos, operadoras negavam medicamentos fora do rol, alegando que não havia obrigatoriedade legal. No entanto, o STJ decidiu o contrário.

⚖️ Decisão do STJ: O Rol da ANS é Exemplificativo

“O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções quando estiverem presentes: (i) a inexistência de substituto terapêutico no rol; (ii) a recomendação expressa do médico assistente; (iii) comprovação de eficácia; (iv) registro na Anvisa.”

✅ Portanto, mesmo fora do Rol da ANS, o medicamento deve ser coberto se:

  • Tiver registro na Anvisa;
  • For prescrito pelo médico do paciente e for eficaz;
  • Não houver substituto terapêutico equivalente na lista da ANS.

📃 Quais Documentos Para Comprovar Seu Direito?

Para exigir a cobertura da quimioterapia oral fora do rol, é importante reunir:

  • 📄 Prescrição médica detalhada, justificando a escolha do tratamento;
  • 📄 Laudos e relatórios médicos e exames que demonstrem a necessidade do medicamento;
  • 📄 Comprovante de negativa da operadora;
  • 📄 Registro do medicamento na Anvisa.

Você pode consultar se o medicamento tem registro no site oficial:


 🔗 Anvisa – Consulta de Medicamentos

📌 Exemplo Real: Justiça Obriga Plano a Cobrir Quimioterapia Oral

TJSP 

Paciente com câncer de mama teve negada a cobertura de medicamento oral por estar fora do rol. O tribunal entendeu que o plano de saúde não pode limitar a prescrição médica e condenou a operadora a fornecer o tratamento, com multa diária por descumprimento.

A jurisprudência é amplamente favorável aos pacientes, especialmente em casos de tratamento oncológico prescrito por médico especialista.

📝 O Que Fazer Se Seu Plano de Saúde Negou Quimioterapia Oral?

Se você recebeu uma negativa de cobertura de medicamento oral contra o câncer, siga este passo a passo:

  1. Solicite por escrito a negativa formal da operadora;
  2. Peça ao seu médico um relatório detalhado e justificado;
  3. Procure um advogado especializado em Direito à Saúde;
  4. Entre com ação judicial com pedido de liminar, caso a urgência do tratamento exija resposta imediata.

📌 Importante: A Justiça costuma conceder liminares em 24 a 72 horas nesses casos, garantindo que o tratamento comece sem demora.

🏥 Planos Devem Cobrir Todo Tratamento Oncológico Prescrito?

Sim. O artigo 12, inciso I, da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) obriga as operadoras a cobrir o tratamento integral do câncer, e isso inclui:

  • Medicamentos de uso domiciliar (inclusive os orais);
  • Exames e terapias de apoio;
  • Internações, cirurgias e radioterapia.

🔗 Fonte legal: Lei nº 9.656/98 – Art. 12, inciso I

Portanto, a negativa de quimioterapia oral baseada exclusivamente no rol da ANS é considerada abusiva e ilegal segundo o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde.

Conclusão: A Cobertura de Quimioterapia Oral Fora do Rol da ANS É Devida

Se você está passando por um tratamento contra o câncer e teve negado um medicamento oral prescrito pelo seu médico, saiba que tem direito à cobertura, mesmo fora do rol da ANS.

A prescrição médica e o registro na Anvisa são os elementos mais relevantes. Não aceite a negativa do plano de saúde como final. Com apoio jurídico, é possível obter uma decisão liminar e garantir seu tratamento com urgência.

📞 Fale com um advogado especialista em Direito à Saúde sobre seu direito à vida e ao tratamento adequado!


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